AANMELDING

Vragenlijst

E-mail:
Telefoon:
Fax

123
123
123

Heading
This is some text
Heading
This is some text
Goedendag,

U of uw verwijzer heeft u aangemeld voor behandeling bij PSYTREC. Om uw aanmelding te voltooien, willen wij u vragen onderstaande vragenlijst in te vullen. Dit is nodig voordat PSYTREC u in behandeling kan nemen. Deze vragenlijst geeft een eerste indicatie of de behandeling van PSYTREC passend is bij de klachten die u ervaart en zal nooit doorslaggevend zijn in de beslissing of u in behandeling kan komen. Als wij op basis van uw antwoorden op de vragenlijst twijfelen of onze behandeling passend is bij de klachten die u ervaart, neemt één van onze psychologen contact met u op voor een telefonische screening. Het invullen van de vragenlijst duurt niet langer dan 10 minuten.

Wat behandelt PSYTREC niet

Bekijk onderstaande video voordat u de vragenlijst gaat invullen.

Vragenlijst

Over u
Voornaam*
Achternaam*
Geboortedatum*
Email*
Vragen

U moet voldoende begrip hebben van de Nederlandse taal om het behandelprogramma bij PSYTREC te kunnen volgen. Beheerst u de Nederlandse taal voldoende om een behandeling bij PSYTREC te kunnen volgen?*

Soms maken mensen zeer ingrijpende gebeurtenissen mee die als traumatisch worden ervaren. Deze traumatische ervaringen kunnen onder andere bestaan uit een levensbedreigende situatie - zoals bijvoorbeeld een brand of een ernstig ongeluk -, lichamelijke mishandeling of onaangename seksuele ervaringen. Bent u getuige of slachtoffer geweest van een soortgelijke situatie?*

Heeft uw trauma te maken met een levensbedreigende situatie?*

Heeft uw trauma te maken met lichamelijke mishandeling?*

Heeft uw trauma te maken met seksueel misbruik of onaangename seksuele handelingen?*

Heeft u een andere traumatische situatie meegemaakt?*

1. Verontrustende gedachten of herinneringen aan de gebeurtenis tegen uw wil in?*

2. Verontrustende dromen over de gebeurtenis(sen)?*

3. U gedragen of u voelen alsof de gebeurtenis(sen) opnieuw plaatsvind(t)(en)?*

4. Raakt u van streek door dingen die u aan de gebeurtenis(sen) herinneren?*

5. Heeft u lichamelijke reacties (zoals snelle hartslag, steen in de maag, zweten, duizeligheid) wanneer u herinnerd wordt aan de gebeurtenis(sen)?*

6. Komt u moeilijk in slaap of wordt u te vroeg wakker?*

7. Raakt u geïrriteerd of heeft u woedeaanvallen?*

8. Heeft u moeite met concentreren?*

9. Heeft u een verhoogd bewustzijn van mogelijke gevaren voor uzelf en anderen (waakzaamheid)?*

10. Bent u gespannen of schrikt u van iets onverwachts?*

Staat u onder bewind of curatele?*

Is er een periode waarin u niét op intakegesprek kan komen? Geeft u dan alstublieft aan voor welke periode dit geldt.

Bent u flexibel in te plannen? Hiermee bedoelen we dat wij u op de dag zelf nog kunnen bellen voor een afspraak. Dit kan tot twee weken schelen op de wachtlijst voor het intakegesprek.*

Indien u wenst, is het mogelijk om een partner of naastbetrokkene te betrekken bij aanvang en/of bij afronding van het intakegesprek. Echter, het grootste deel van de intakegesprekken vindt plaats zonder partner of naastbetrokkene*

De behandeling van PSYTREC zal (deels) online plaatsvinden.*

Houd er rekening mee dat bij verzekerde zorg uw eigen risico in de meeste gevallen volledig wordt aangesproken, óók als er alleen een intakegesprek plaatsvindt.*

Heeft u op dit moment een behandelaar waar u eventueel terecht kunt voor vervolgzorg?*

Bedankt voor je aanmelding. Deze is in goede orde ontvangen.
Er is iets misgegaan bij het versturen van je aanmelding. Herlaad de pagina en probeer het opnieuw.