AANMELDING

Vragenlijst

E-mail:
Telefoon:
Fax

123
123
123

Heading
This is some text
Heading
This is some text
Goedendag,

U of uw verwijzer heeft u aangemeld voor behandeling bij PSYTREC. Om uw aanmelding te voltooien, willen wij u vragen onderstaande vragenlijst in te vullen. Dit is nodig voordat PSYTREC u in behandeling kan nemen. Deze vragenlijst geeft een eerste indicatie of de behandeling van PSYTREC passend is bij de klachten die u ervaart en zal nooit doorslaggevend zijn in de beslissing of u in behandeling kan komen. Als wij op basis van uw antwoorden op de vragenlijst twijfelen of onze behandeling passend is bij de klachten die u ervaart, neemt één van onze psychologen contact met u op voor een telefonische screening. Het invullen van de vragenlijst duurt niet langer dan 10 minuten.

Wat behandelt PSYTREC niet

Bekijk onderstaande video voordat u de vragenlijst gaat invullen.

Vragenlijst

Over u
Voornaam*
Achternaam*
Geboortedatum*
Email*
Vragen

U moet voldoende begrip hebben van de Nederlandse taal om het behandelprogramma bij PSYTREC te kunnen volgen. Beheerst u de Nederlandse taal voldoende om een behandeling bij PSYTREC te kunnen volgen?*

Soms maken mensen zeer ingrijpende gebeurtenissen mee die als traumatisch worden ervaren. Deze traumatische ervaringen kunnen onder andere bestaan uit een levensbedreigende situatie - zoals bijvoorbeeld een brand of een ernstig ongeluk -, lichamelijke mishandeling of onaangename seksuele ervaringen. Bent u getuige of slachtoffer geweest van een soortgelijke situatie?*

Heeft uw trauma te maken met een levensbedreigende situatie?*

Heeft uw trauma te maken met lichamelijke mishandeling?*

Heeft uw trauma te maken met seksueel misbruik of onaangename seksuele handelingen?*

Heeft u een andere traumatische situatie meegemaakt?*

1. Verontrustende gedachten of herinneringen aan de gebeurtenis tegen uw wil in?*

2. Verontrustende dromen over de gebeurtenis(sen)?*

3. U gedragen of u voelen alsof de gebeurtenis(sen) opnieuw plaatsvind(t)(en)?*

4. Raakt u van streek door dingen die u aan de gebeurtenis(sen) herinneren?*

5. Heeft u lichamelijke reacties (zoals snelle hartslag, steen in de maag, zweten, duizeligheid) wanneer u herinnerd wordt aan de gebeurtenis(sen)?*

6. Komt u moeilijk in slaap of wordt u te vroeg wakker?*

7. Raakt u geïrriteerd of heeft u woedeaanvallen?*

8. Heeft u moeite met concentreren?*

9. Heeft u een verhoogd bewustzijn van mogelijke gevaren voor uzelf en anderen (waakzaamheid)?*

10. Bent u gespannen of schrikt u van iets onverwachts?*

Staat u onder bewind of curatele?

Is er een periode waarin u niét op intakegesprek kan komen? Geeft u dan alstublieft aan voor welke periode dit geldt.

Bent u flexibel in te plannen? Hiermee bedoelen we dat wij u op de dag zelf nog kunnen bellen voor een afspraak. Dit kan tot twee weken schelen op de wachtlijst voor het intakegesprek.

Indien u wenst, is het mogelijk om een partner of naastbetrokkene te betrekken bij aanvang en/of bij afronding van het intakegesprek. Echter, het grootste deel van de intakegesprekken vindt plaats zonder partner of naastbetrokkene

De behandeling van PSYTREC zal (deels) online plaatsvinden.

Houd er rekening mee dat bij verzekerde zorg uw eigen risico in de meeste gevallen volledig wordt aangesproken, óók als er alleen een intakegesprek plaatsvindt.

Heeft u op dit moment een behandelaar waar u eventueel terecht kunt voor vervolgzorg?*

Bedankt voor je aanmelding. Deze is in goede orde ontvangen.
Er is iets misgegaan bij het versturen van je aanmelding. Herlaad de pagina en probeer het opnieuw.